S3-Leitlinien konforme strukturierte Dokumentation zur Brustkrebsdokumentation in der Pathologie

Mit zunehmenden Anforderungen hinsichtlich der rechnergestützten Mehrfachverwendung einmal erhobener Patientendaten steigt der Bedarf an einer geeigneten strukturierten Dokumentation. Während es aus Sicht von dokumentierenden und kommunizierenden Menschen durchaus Gründe für die Verwendung von Freitexten gibt, sind freitextlich formulierte Inhalte für den Rechner nicht interpretierbar. Diese Beobachtung gilt auch für die makroskopische und mikroskopische Befunddokumentation in der Pathologie, die bislang überwiegend durch Freitextdiktate realisiert werden. Am Beispiel der Brustkrebs-Diagnostik werden in diesem Projekt folgende Fragestellungen bearbeitet:

  1. Empirische Analyse von Defiziten existierender Freitextbefunde für die Brustkrebsdiagnostik in der Pathologie mit Blick auf sogenannte S3-Leitlinie (siehe unten), z.B. fehlende bzw. fehlerhafte Angaben und Konsistenz.
  2. Implementierung eines Softwaresystems PathIS zur strukturierten Erfassung von Angaben zu Patient, Behandlungsfall, Einsender, Einsendung (Material) sowie Befund, inkl. Reportgenerierung in verschiedenste Formate.
  3. Realisierung einer strukturierten Befunderfassung mit halb-automatischer Ableitung von relevanten ICD-O-Kodes und Angaben zu Grading und B-Klassifikation sowie Freitext-Generierung von Befundabschnitten.
  4. Evaluation des PathIS-Systems hinsichtlich Nutzer-Akzeptanz und Dokumentationsqualität sowie Prüfung der technischen Verwendbarkeit der Dokumentationskomponente im kommerziellen Pathologie-Informationssystem.

Ergebnisse der empirischen Analyse der Freitextbefunde liegen vor, z.B. fehlende Mikrokalk-Angaben im makroskopischen Befund oder nicht einheitliche Spezifikationen zur intraduktalen Komponente bei invasiven duktalen Mammakarzinomen. Ein für dieses Forschungsprojekt implementiertes Rahmenprogramm PathIS (Java und MySQL-Datenbank) soll kein kommerzielles System ersetzen, sondern eine strukturierte Befunderfassung ermöglichen, um sie im vierten Schritt möglichst realistisch evaluieren zu können.

Zentraler Gegenstand dieses Projektes ist die Umsetzung der eigentlichen strukturierten Dokumentation einer Brustkrebs-Dokumentation. Dazu sind zwei Anteile zu realisieren:

a) Definition der S3-Leitlinien-konformen Dokumentationsstrukturen und Klassifikationen aus medizinischer Sicht.

b) Implementierung von grammatikgestützten Eingabeassistenten zur Erfassung der geforderten Merkmale und Merkmalswerte unter Beachtung definierter Abhängigkeiten sowie Generierung von Kodes und Freitext basierend auf den Grammatikeingaben (Engramme), siehe beispielshafte Screenshots für Eingaben zur Einsendung, Makroskopie und Mikroskopie sowie zur Kodeableitung.

Bemerkungen:

Ausgewählte Publikationen:

  1. Ingenerf J.
    Computergestützte strukturierte Befundung am Beispiel der Wunddokumentation.
    WundM 2009; 3[6]:264-268.
  2. Schoech W, Hatje H, Ingenerf J.
    DICOM Structured Reporting in der Pathologie.
    In: 53. GMDS-Jahrestagung, September 2008 in Stuttgart (GMS-Journal)

Projektteam:

Astrid Büchler (Medizin-Doktorandin)
Lars Graeve (Informatik-Diplomarbeit)
Dipl.-Inform. Winfried Schoech
PD Dr. rer. nat. Josef Ingenerf
Dipl.-Inform. Dr. med. Jan-Hinrich Wrage

Kooperationspartner:

PD Dr. med. Christoph Thorns
Harald Hatje
Institut für Pathologie, Universität zu Lübeck

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Erstellt am 11. Juni 2010 - 10:55 von Ingenerf. Zuletzt geändert am 2. März 2012 - 11:30 von Kulbe.

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